Laos : bilan et perspectives

article-vte-times-nov-16-001Du 26 au octobre au  29 octobre dernier, un suivi  a été réalisé avec l’équipe AOI au Laos (Stéphanie Cohen, Manithong Thammachith)  et la participation du Pr Prathip Phantumvanit. Cette mission s’est effectuée dans un contexte particulier avec le bilan de  la convention entre AOI et le ministère de la santé arrivant à échéance et l’avis favorable de l’AFD pour l’introduction d’un dossier de cofinancement pour une  nouvelle phase  du projet  de 3 ans entre le Laos et Madagascar.

Faculté dentaire  : Le bilan est positif concernant l’amélioration de l’hygiène, les principaux problèmes ont été résolus (autoclave complémentaire et remise en état de l’ancien autoclave, formation des enseignants et étudiants, affichage de visuels, réalisation d’une vidéo, mise en placvignette-nl1e d’un règlement,…). Les progrès accomplis en 10 ans sont impressionnants, ils sont en grande partie dus à une forte motivation de nos collègues laotiens. Aujourd’hui,  l’enseignement de l’hygiène  est intégré dans le curriculum de formation des étudiants et fait partie du règlement de la faculté. La prochaine étape serait de développer des modèles pérennes et reproductibles au niveau  de  formations sanitaires provinciales ou de districts.

vignette-nl2Prévention iodation et fluoration du sel : L’AOI appuie la mise en place du programme d’iodation et fluoration du sel. Deux producteurs ont lancé une production pilote (à petite échelle) depuis 2013. La technique et la qualité de la production est maintenant maitrisée. Afin de passer à plus grande échelle il faut une décision du ministère de la santé afin que la production de sel iodé/fluoré devienne obligatoire pour tous les producteurs du Laos. Cette question a été l’enjeu des discussions de la semaine  avec une rencontre avec le ministre de la santé le 26 octobre à Vientiane.

Laos : distribution de sel iodé et fluoré à plus de 100 familles et dans 4 écoles de Vientiane

ecokles 1Dans le cadre de l’évaluation du programme de fluoration du sel, une  étude longitudinale a été lancée en 2015 (partenariat ministère de la santé, université  de Vientiane, AOI).

L’objectif de l’étude est de suivre une cohorte d’une centaine enfants afin de suivre les concentrations de fluor dans les urines après 4 mois et un an de consommation de sel iodé et fluoré.

Après la rédaction du protocole d’étude,  un test  a été  réalisé en mai 2015.

En Octobre 2015, a été  lancée la première phase de l’étude de cohorte (T1) dans 4 écoles de Vientiane, avec des analyses d’urines effectuées sur un échantillon de 120 enfants de 3 à 6 ans, avec collecte d’urine et d’analyse sur 24 heures (2 analyses effectuées pour chaque enfant sur 24 heures).  Les enfants ne consomment alors pas de sel iodé-fluoré, en revanche ils se brossent les dents avec du dentifrice fluoré de 1 à 3 fois par jour.

ecoles 3En janvier 2016, une distribution de sel iodé et fluoré a été organisée dans les 4 écoles et auprès de la totalité des familles d’enfants constituant la cohorte. Désormais ces familles consomment du sel iodé et fluoré à tous les repas.  Un système de suivi est mis en œuvre de manière à s’assurer que ces familles ne soient pas à cours de sel. Les écoles ont ecoles 2également été livrées et les cantines scolaires utilisent aussi du sel fluoré pour préparer tous les repas.

ecole 4En mai 2016, une seconde étape (T2) sera réalisée avec l’analyse d’urines  des enfants inclus dans l’étude selon la même méthode utilisée  à T1. Une comparaison des résultats sera faite avec ceux obtenus en octobre (avant consommation de sel iodé et fluoré).

Fin 2016, une troisième série d’analyses (T3) permettra d’analyser les résultats obtenus et de rédiger un rapport  final. Ce rapport sera présenté au ministère de la santé et autres partenaires.

Stéphanie  Cohen – Vientiane, le 1er février 2016


Laos : bilan à mi – projet

Projet - LaosFin novembre, un bilan du projet à mi-parcours a été fait avec l’ensemble de partenaires (ministère  de la Santé, université, producteurs). A ce stade, les questions de production, de contrôle de qualité, d’approvisionnement en  fluor (KF) et d’évaluation sont réglées. Les ventes des deux producteurs sont très faibles. Des solutions, avec les producteurs et l’appui du ministère de la Santé doivent impérativement être trouvées pour faire décoller les ventes. En effet, seules des ventes et une distribution importante permettront l’accès aux familles du sel iodé / fluoré et garantiront la réussite et pérennité de cette action de santé publique. Concernant l’appui à la faculté, le volet sécurité des soins est en cours avec la mise en place d’un enseignement aux étudiants en hygiène et contrôle des infections depuis la rentrée universitaire 2015. Les autres appuis à la faculté se mettent en place progressivement. Cette période a permis de mieux cerner les besoins en termes de formation. A ce stade, il est recommandé de nommer une unité de santé bucco-dentaire au sein du ministère de la santé qui permettra de développer une politique nationale.

Le Conseil Régional d’Ile de France soutient le projet Madagascar

iledefrancecopieUne subvention de 60 000 € a été octroyée par le CRIDF pour l’achat de matériel technique pour la fluoration du sel et ainsi venir en appui aux producteurs qui s’engagent dans le projet.

Principales activités prévues : Equipement  producteurs  – Formation –  Suivi de la production – Suivi du contrôle de qualité – Suivi de de la distribution – Equipement laboratoire sur le lieu de production et de l’organisme en charge du contrôle de qualité – Evaluation.

Laos : Evaluation du programme de fluoration du sel

WP_20150512_009[1]La Faculté  d’odontostomatologie mène, avec l’appui de l’AOI, une étude dans le cadre de l’évaluation du programme de fluoration du sel. Il s’agit de suivre la concentration en fluor dans les urines de 120 enfant de 3 à 6 ans sur un an .

Ce mois-ci,  l’étude démarre avec un test sur 20 enfants dans deux écoles de la capitale. Il permettra de déceler les difficultés éventuelles liées a cette étude afin d’améliorer le processus par la suite. Une fois récoltés, les échantillons seront envoyés au laboratoire du ministère de la santé en charge des analyses sur les médicaments et les aliments.

En septembre prochain, l’étude sera réalisée dans 4 écoles sur 120 enfants avec une première analyse qui sera suivi de deux autres (6 mois et 9 mois après). L’ensemble des enfants consommeront du sel iodé et fluoré dans leur alimentation à la fois dans leur famille et à la cantine.

WP_20150512_007[1]  Reunion dans l’une des ecoles

Le protocole a été élaboré par Amphayvan Homsavath,  Christopher Holmgren et Prathip Phantumvanit  avec l’équipe AOI au Laos.

 

Résultats de l’évaluation du programme de fluoration du sel (Madagascar)

PHASE 2 MADAGASCAR ÉVALUATION DU PROGRAMME DE PLUORATION DU SEL-1 (2)L’évaluation OMS du programme a été réalisée  en 2013 et 2014 en 2 phases: Phase 1 et phase2. 

les rapports d’évaluation sont aussi accessibles en ligne sur la base documentaire IRIS de l’OMS. (voir les liens plus bas dans le message)

http://extranet.who.int/iris/restricted/handle/10665/162115

http://extranet.who.int/iris/restricted/handle/10665/161975

 

Depuis cette évaluation,   des recommandations ont déjà été suivies de faits,  à savoir :

  • la parution d’un décret sur l’iodation et la fluoration du sel,
  • la mise en place d’un comité regroupant les différents acteurs concernés (ministères, producteurs, partenaires) 
  • l’organisation d’une formation sur le contrôle de qualité.

Une dynamique est en route …..

 

RECOMMANDATIONS

1. Législation avec la parution d’un décret et d’un arrêté sur la fluoration du sel ( réalisé en décembre 2014) ;

2. La coordination de la supplémentation iode et fluor au sein des services du ministère de la santé, avec l’ONN, les producteurs et les institutions  (en cours) ;

3. L’introduction du fluor dans la liste des micronutriments ;

4. La production de sel iodé et fluoré répondant aux normes pour l’iode (40-60 ppm) et le fluor (250 ppm) ;

5. L’appui à la filière d’achat du KF et du KIO3 ;

6. Le contrôle de qualité de routine du sel iodé et fluoré produit ;

7. La communication auprès des consommateurs, des lieux de vente et des personnels de santé ;

8. La mise en place d’une évaluation de l’impact et du coût efficacité du programme de fluoration du sel ;

9. La cartographie nationale de la teneur en fluor des eaux de boisson ;

10. La pérennité du financement du programme ;

11. La création d’un nouveau label qualité pour les producteurs de sel iodé et fluoré selon les normes ;

12. Le renforcement des contrôles inopinés au niveau des producteurs « labélisés » afin de s’assurer de la conformité des taux d’iode et de fluor dans le sel ;

13. La réalisation d’une campagne de communication sur les bienfaits du sel iodé et fluoré auprès de la population ;

14. La dotation en matériel/produits consommables accompagnée de  formation/renforcement des capacités du personnel du ministère de la Santé en matière de contrôle de la fluoration du sel ;

15. La dynamisation de la plate-forme multi sectorielle autour du sel iodé-fluoré (ministère du Commerce et de la Consommation, ministère de la  Santé, ministère de la  Sécurité publique…) pour une meilleure synergie des actions ainsi que le renforcement des contrôles du sel en circulation ;

16. Un appui matériel, technique et humain pour les petits et moyens sauniers « sauvages »  afin de régulariser leurs activités  et pour une production de sel répondant aux normes ;

17. Un appui des producteurs de sel dans l’acquisition de fluor et d’iode.

CONCLUSION

• La fortification du sel en fluor reste le moyen optimal pour cibler une grande partie de la population malgache.

• La fortification du sel engendre un coût relativement élevé et une organisation assez complexe (achat de l’iode et du fluor, acquisition de matériels…) auprès des producteurs nécessitant un appui/encadrement.

• La parution du décret sur l’iodation et la  fluoration du sel est essentielle afin d’assurer la prise en compte du programme par tous les acteurs.

• La redynamisation  et l’implication du réseau des acteurs sont nécessaires.

• L’implication de l’ONN est indispensable afin d’appuyer au mieux la coordination des programmes d’iodation et de fluoration du sel ainsi que l’implication des différents ministères.

• Un effort particulier est à entreprendre pour combattre la rumeur sur le sel iodé et fluoré aussi bien auprès des acteurs de santé qu’auprès de la population.

Il est opportun de :

• Saisir la motivation des producteurs et les appuyer/encadrer dans le processus de fluoration et iodation du sel ;

• Profiter de l’existence d’une campagne de communication prête à être enclenchée au niveau de l’UNICEF pour améliorer la perception des consommateurs sur du sel traité ;

• Faire une communication supplémentaire par rapport à la fluoration du sel ;

• Assurer le contrôle qualité ;

• Travailler sur la méthode d’évaluation du programme (évaluation d’impact…).

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Note de lecture : Sel fluoré et santé bucco-dentaire

page 6  Laos salinsActa Med Acad. 2013 Nov;42(2):140-55. doi: 10.5644/ama2006-124.82.

Salt fluoridation and oral health.

Marthaler TM

Abstract

The aim of this paper is to make known the potential of fluoridated salt in community oral health programs, particularly in South Eastern Europe. Since 1922, the addition of iodine to salt has been successful in Switzerland. Goiter is virtually extinct. By 1945, the caries-protective effect of fluorides was well established. Based on the success of water fluoridation, a gynecologist started adding of fluoride to salt. The sale of fluoridated salt began in 1956 in the Swiss Canton of Zurich, and several other cantons followed suit. Studies initiated in the early seventies showed that fluoride, when added to salt, inhibits dental caries. The addition of fluoride to salt for human consumption was officially authorized in 1980-82. In Switzerland 85% of domestic salt consumed is fluoridated and 67% in Germany. Salt fluoridation schemes are reaching more than one hundred million in Mexico, Colombia, Peru and Cuba. The cost of salt fluoridation is very low, within 0.02 and 0.05 € per year and capita. Children and adults of the low socio-economic strata tend to have substantially more untreated caries than higher strata. Salt fluoridation is by far the cheapest method for improving oral health.

CONCLUSION:

Salt fluoridation has cariostatic potential like water fluoridation (caries reductions up to 50%). In Europe, meaningful percentages of users have been attained only in Germany (67%) and Switzerland (85%). In Latin America, there are more than 100 million users, and several countries have arrived at coverage of 90 to 99%. Salt fluoridation is by far the cheapest method of caries prevention, and billions of people throughout the world could benefit from this method.

L’engagement de la Fondation Salins et du Conseil Régional de l’île de France pour la fluoration du sel au Laos

120_logoiledefrancecopieAu Laos,images la stratégie de prévention bucco-dentaire du ministère de la santé repose principalement sur la fluoration du sel. Le Conseil Régional de l’Ile de France et la Fondation Salins soutiennent ce programme.

Le Conseil Régional de l’Ile de France a financé un mélangeur, le matériel pour le contrôle de qualité et deux essoreuses.

La Fondation Salins a apporté un appui technique à la mise en service d’un atelier de fluoration du sel iodé par une expertise technique et la fourniture de 500 kg de fluorure de potassium.

Cette action se fait dans le cadre d’un partenariat élargi  entre le ministère de la santé lao, l’université des sciences médicales, les producteurs de sel, l’AFD, l’ambassade de France au  Laos,  l’OMS et l’AOI.

 Ainsi, avec le support du Conseil régional de l’ile de France et la Fondation Salins  ont pu être réalisées :

–          L’implantation de deux essoreuses et d’un mélangeur de type horizontal à socs, avec remplissage par le haut et vidange par le bas. Ce type de mélangeur fonctionne par batch. Il permet d’ajuster le temps de mélange et d’assurer un mélange homogène. Les essais en charge effectués ont validé le fonctionnement du mélangeur et sa capacité d’obtenir une bonne homogénéisation des mélanges.

–          La formation du personnel chargé de l’utilisation du mélangeur. Elle  a été effectuée au moment de la mise en service de l’installation.

 Avec sa dotation de 500 kg de KF, la Fondation Salins contribue à la production de 625 tonnes de sel  fluoré.

En octobrpage 6  Laos salinse 2014, avec le soutien de l’AFD et de l’ambassade de France au Laos,  un atelier de deux jours sur le sel iodé et fluoré a été organisé par le ministère de la santé. Les avancées et les perspectives ont été présentées concernant la législation, la production (techniques de mélange, le cahier des charges et la fabrication d’un mélangeur, les équipements, achat du fluor, le contrôle de qualité de la production de sel iodé et fluoré, la formation des techniciens), la commercialisation (études des coûts, distribution, communication) et la mise en place d’un réseau d’expertise.

 Aujourd’hui, la production et la commercialisation du sel iodé et fluoré peuvent démarrer. L’enjeu est de produire d’ici 3 ans 6 000 tonnes de sel iodé et fluoré par an permettant d’atteindre 35% de la population.

Ainsi les différents partenaires, par leur engagement  en faveur de la fluoration du sel, contribuent efficacement à l’amélioration de la santé bucco-dentaire de la jeunesse laotienne.