Depuis qu’elle est présente à Madagascar, l’A.O.I. s’attache à collaborer avec différents acteurs et partenaires locaux afin d’améliorer l’accès au sel iodé et fluoré pour la population malgache. Qu’en est-il actuellement ? Quels impacts ? Quels sont les différents enjeux de ces actions ? Questions réponses…

1 – Quelle est la situation de la santé orale à Madagascar?

A Madagascar, la carie dentaire est un problème de santé publique grave et sous-estimé. A l’âge de 6 ans, 80% des enfants sont affectés, à 12 ans 60% et à 18, 89% de personnes avec 6,2 dents atteintes. La majorité des caries dentaires restent non traitées, pouvant entraîner douleurs et infections de la sphère orale avec des répercussions sur la santé générale, la fréquentation scolaire des enfants, la performance et la productivité des adultes au travail[1].

Compte tenu des niveaux élevés de caries et des ressources limitées en matière de santé à Madagascar, l’accent doit être mis sur la prévention pour réduire les caries à des niveaux plus gérables à long terme.

Dans de nombreux pays, le brossage des dents avec du dentifrice fluoré est la principale méthode de prévention des caries. Cependant, dans les pays comme le Madagascar le dentifrice fluoré est trop coûteux pour la majorité de la population.

2 – Quels sont les bénéfices du fluor sur la santé ?

Le fluorure est un micronutriment naturel de l’organisme, particulièrement bénéfique pour la prévention des caries et la santé bucco-dentaire[2]. L’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2007) a recommandé aux États membres d’élaborer un programme national sur le fluorure pour une santé buccodentaire optimale. Le fluorure est utilisé avec succès depuis plus de 70 ans dans le monde entier pour la prévention des caries. Une approche communautaire telle que la fluoration de l’eau, du sel ou du lait a été recommandée pour les services publics.

En août 2016, lors de la 66ème session du Comité Régional OMS de l’Afrique, une stratégie régionale pour la santé bucco-dentaire 2016-2025 a été adoptée pour combattre les affections bucco-dentaires dans le cadre de la lutte contre les maladies transmissibles OMS, 2016a). Dans la stratégie proposée, un des objectifs est d’assurer un accès aux fluorures adapté pour prévenir la carie dentaire.

3 – Quelles sont les recommandations de l’OMS sur le sel fluoré ?

La recherche et l’expérience pratique dans de nombreux pays industrialisés ont démontré que la prévalence des caries peut être contrôlée et réduite par la prévention[3].

L’Assemblée mondiale de la santé 2007 a recommandé aux États membres d’adopter une résolution sur la santé bucco-dentaire, qui préconise l’établissement de plans nationaux pour l’utilisation du fluorure basés sur des programmes appropriés. La fluoration du sel est recommandée dans les communautés où la fluoration de l’eau n’est pas possible techniquement et où la teneur naturelle en fluorure dans l’eau est faible avec une forte prévalence des caries[4].

La consultation technique OMS sur l’utilisation du fluor en santé publique à Madagascar en juin 2017 a montré les barrières et opportunités de la fluoration du sel pour toucher plus de 85% de la population à Madagascar.[5].

Cette consultation a été suivie d’un atelier national de promotion de l’accès au fluor pour la prévention de la carie dentaire. Organisé conjointement par l’OMS et le Ministère de la Santé Publique malgache, cet atelier a émis les recommandations ci-après concernant le sel iodé et fluoré :

• Renforcer l’intégration et les synergies entre iode et fluor en application du Décret 2014-1771
• Renforcer le comité de redynamisation du programme iodation et fluoration de sel ;
• Etablir, communiquer et appliquer un système de suivi et de contrôle de qualité de l’iode et du fluor dans le sel ;
• Clarifier les rôles et attributions entre l’ACSQDA, le SNUT et le ministère du Commerce concernant la délivrance de certificat de consom mabilité, de l’agrément et du suivi de la qualité du sel iodé et fluoré ;
• Améliorer la traçabilité, l’identification et l’utilisation des sacs de sel iodé et fluoré avec le logo SIF ;
• Renforcer le système de contrôle des importations de sel iodé et fluoré ;
• Prendre en compte le contexte des petits producteurs et identifier des mesures spécifiques à prendre à leur égard (réorganisation de la filière).

4 –Existe-t-il des risques d’utilisation du sel fluoré pour la santé et la nutrition ?

Le risque de surdosage arriverait avec une ingestion de plus de 300 mg de fluorure pur.

Toutefois, la dose recommandée par l’OMS pour le sel fluoré est de 250 mg de fluorure par Kg de sel (ou bien 250 ppm F) pour prévenir la carie dentaire avec une consommation journalière de 5g/j de sel par personne.

A Madagascar, avec une consommation quotidienne de sel d’environ 10 g/jour par personne, l’apport en fluorure provenant du sel fluoré est de 2,5 mg/jour par personne. Ainsi, tout risque de surdosage est exclu.

Par ailleurs, le fluorure est peu disponible à l’état naturel à Madagascar. La cartographie nationale de la teneur en fluor dans les eaux de boisson, réalisée en 2016-2017, montre que la quasi-totalité des régions et districts de Madagascar ont des teneurs très faibles. Les districts où le taux de fluor dans l’eau de boisson est supérieur à 0,5 ppm sont ceux situés dans l’extrême Sud de Madagascar, à savoir: Ambovombe, Bekily, Beloha, Amboasary, Ampanihy, Toliary I et Toliary II[6].

Les autres lieux où le taux de fluor dans l’eau de boisson est supérieur à 0,5 ppm sont généralement les eaux thermales qui sont de moins en moins utilisées comme eau de boisson.

En outre, selon les recommandations de l’OMS, il n’y a aucun risque à utiliser en même temps dentifrice fluoré et sel fluoré.

5 – Quelles sont les synergies entre l’iodation et la fluoration du sel et quels sont les exemples de programme de fluoration et d’iodation du sel dans différents pays ?

Le traitement conjoint du sel en iode et en fluor est une pratique usuelle dans de nombreux pays.

La fluoration au sel est largement utilisée en Suisse depuis plus de 50 ans pour réduire les caries chez tous les groupes d’âge. La Hongrie, l’Allemagne, la France, la Roumanie et la République tchèque sont d’autres pays européens qui ont une expérience de la fluoration du sel. En outre, de nombreux pays d’Amérique latine ont utilisé la fluoration du sel avec succès dans la réduction des caries comme le Mexique (44% de réduction des caries), l’Uruguay (40%), la Colombie (50%), le Costa Rica (73%) sur une période de 5 à 10 ans. Une revue systématique des études évaluant l’efficacité de la fluoration du sel sur l’état carieux dans différents pays a également montré les avantages de cet important outil de prévention (Yengopal et coll., 2010).

De plus, le coût de la fluoration du sel est beaucoup moins élevé que celui de la fluoration de l’eau et reste considéré comme le moyen le plus pratique pour réduire les caries. A Madagascar le coût du KF par habitant est très faible (50 Ar sur la base d’une consommation de 3,5kg de sel par an).

Dans tous ces pays où le sel est fluoré, il est également iodé.

1. Programme de iodation et de fluoration du sel à Madagascar

6 – Quels sont l’historique et les études sur la fluoration du sel iodé à Madagascar ?

L’iodation du sel a été instaurée à Madagascar en 1995 contre les troubles liés à la carence en iode. En 2005, le Ministère de la Santé a initié le Programme de fluoration du sel iodé afin de combattre la carie dentaire, un fléau qui affecte près de 90% des malgaches.

L’évaluation du programme de fluoration du sel iodé à Madagascar réalisée en 2013[7] a montré que seule une faible partie du sel alimentaire est iodée et fluorée et que les teneurs en iode et fluor mesurées restent bien en dessous de celles recommandées par l’OMS.

En 2014, la relance du programme d’iodation et de fluoration du sel a été engagée par le Ministère de la Santé à travers les DSFa et DLMNT (SNUT et SSOABD) en collaboration avec d’autres ministères sectoriels (Ministère du Commerce, Ministère de l’Agriculture, Ministère de la Sécurité Publique, Ministère de l’éducation, …).

En novembre 2014, le décret 2014-1771 sur l’obligation d’ioder et fluorer le sel alimentaire a été instauré.

En octobre 2016, une note ministérielle a été diffusée sur l’utilisation du logo SIF (Sel Iodé et Fluoré) ainsi que sur les inscriptions à mettre sur les sacs de sel en fonction de leur destination (sel iodé et fluoré, sel industriel, sel destiné à l’exportation).

Suite à ces dispositions, 3 grands producteurs de sel ont répondu positivement et ont commencé, dès 2015 à ce jour, à mettre en place les installations nécessaires à la production de sel iodé et fluoré de qualité.

Dans l’optique de l’application de ce décret, les laboratoires du SNUT et de l’ACSQDA ont été équipés et formés à l’analyse du fluor et de l’iode en vue du contrôle/qualité.

7 – Quelle est la situation actuelle concernant la fluoration du sel iodé ?

Une mission conjointe du Ministère de la Santé Publique et de l’AOI réalisée en septembre 2018 à Diégo et à Morondava a permis de faire le constat suivant :

Production. Aujourd’hui, plus de 50 000t de sel iodé et fluoré par an sont produits et mis sur le marché par CSM Diégo en prenant en charge tous le coûts afférents à l’iodation et la fluoration du sel ; ce qui représente plus des 2/3 de la consommation de sel de cuisine à Madagascar. De même, à partir de 2019, NSEGSM en collaboration avec TAF ainsi que la CSD produiront du sel iodé et fluoré (respectivement 10 000t et 2 500t). A eux seuls, ces 3 producteurs couvriront plus de 70 % de la population malgache.

Contrôle de qualité Au niveau national, le laboratoire de l’ACSQDA ainsi que celui du SNUT disposent des matériels d’analyse et des techniciens formés en analyse de l’iode et du fluor.

Au niveau régional, les laboratoires régionaux de Menabe et de DIANA ont été équipés et formés à l’analyse de l’iode en septembre 2018. Leur formation ainsi que leur équipement en matière d’analyse du fluor sont programmés en octobre 2018.

Communication Sur le plan institutionnel, la communication effectuée par les services du Ministère de la Santé et les partenaires techniques et financiers auprès des producteurs de sel est parfois divergente.

La communication auprès de la population reste à entreprendre. Le programme de sensibilisation via les NTIC « m.OralHealth » de l’OMS dont Madagascar fait partie constitue une opportunité de large diffusion de messages, directement vers la population ou à travers le personnel de santé.

8 – Quelles suggestions et recommandations pour l’iodation et la fluoration du sel aujourd’hui?

• Maintenir le Décret 2014-1771 déjà en vigueur à ce jour sur l’iodation et la fluoration du sel;
• Soutenir les producteurs qui se sont engagés dans l’iodation et la fluoration du sel de qualité ;
• Renforcer l’intégration et les synergies entre iode et fluor pour l’application du Décret 2014-1771 à travers une bonne coordination entre les directions et services concernés au sein du Ministère de la Santé Publique ;
• Relancer le comité de redynamisation du programme iodation et fluoration de sel ;
• Etablir, communiquer et appliquer un système de contrôle de qualité et de suivi périodique de la teneur en iode et fluor dans le sel ;
• Clarifier les rôles et attributions des laboratoires de l’ACSQDA et du SNUT et du ministère du Commerce ;
• Améliorer la traçabilité, l’identification et l’utilisation des sacs de sel iodé et fluoré avec le logo SIF depuis les producteurs de sel, en passant par les conditionneurs jusqu’à la mise sur le marché ;
• Renforcer le système de contrôle des importations de sel iodé et fluoré ;
• Prendre en compte le contexte des petits producteurs et identifier des mesures spécifiques à prendre à leur égard.

En conclusion, en 2018, ce sont plus de 50 000t de sel iodé et fluoré de qualité qui sont vendues sur le marché pouvant satisfaire les besoins de plus 70 % de la population Ceci montre l’engagement des principaux producteurs dans la lutte contre les troubles liés à la carence en iode et celle contre la carie dentaire. De ce fait, le maintien et l’application du décret 2014-1771 sur l’iodation et la fluoration du sel sont essentiels afin que le message porté par les différents acteurs soit le même pour le bienfait de la population malgache.

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[3] Organisation Mondiale de la Santé. Technical Report Series N°846. Fluorides and oral health.OMS , 1994

[4] Marthaler T. M.,P.E. Petersen. Salt fluoridation – an alternative in automatic prevention of dental caries. International Dental Journal (2005) Vol. 55/No.6

[5] Holmgren C., Consultation technique dans le domaine de l’utilisation du fluor en santé publique à Madagascar, OMS, juin 2017

[6] Etude nationale sur la teneur en fluor des eaux de boisson à Madagascar, Ministère de la Santé Publique à Madagascar – AOI, 2017.

[7] Evaluation du programme de fluoration du sel à Madagascar phase 1 et phase 2, Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, 2015.